نام *
نام خانوادگی *
متولد:
روز *
12345678910111213141516171819202122232425262728293031
ماه *
فروردیناردیبهشتخردادتیرمردادشهریورمهرآبانآذردیبهمناسفند
سال *
130013011302130313041305130613071308130913101311131213131314131513161317131813191320132113221323132413251326132713281329133013311332133313341335133613371338133913401341134213431344134513461347134813491350135113521353135413551356135713581359136013611362136313641365136613671368136913701371137213731374137513761377137813791380138113821383138413851386138713881389139013911392139313941395139613971398
کدملی *
استان *
شهرستان *
وضعیت مالکیت *:مالکمستاجر
تلفن *
فکس
تلفن همراه *
ایمیل شما
نشانی محل کار *
نشانی محل سکونت *
مسئول هماهنگی مجموعه شما *
روش فروشگاهی:فروشگاهیبنکداریاینترنتی
متراژ فروشگاه *
متراژ انبار *
سابقه فعالیت *
جواز کسب:ندارددارد
نام دارنده جواز کسب *
نوع جواز کسب *
انقضای جواز کسب *
از کدام شرکتها نمایندگی رسمی دارید؟ (با ذکر نام شرکت و تلفن)
نام اشخاصی که از آنها کالا خریداری می نمائید؟ (با ذکر نام شخص و تلفن)
درخواست خرید محصولات چه شرکت هایی را دارید؟
1.
2.
3.
4.
5.
6.
اطلاعات حساب جاری:
نام بانک *
تاریخ افتتاح حساب جاری *
شعبه *
شماره حساب *
نام صاحب حساب *
تلفن بانک *
نام معرف
تلفن ثابت
تلفن همراه
روش ارتباطی:بازاریابمعرفاینترنتی