اطلاعات شخصی شما

    جنسیت *:مردزن

    نام *

    نام خانوادگی *

    متولد:

    روز *
    ماه *
    سال *

    کدملی *

    شماره شناسنامه *

    محل تولد *

    وضعیت تاهل *:مجردمتاهل

    اطلاعات شغلی شما (باید اطلاعات صاحب دسته چک پر شود)

    نام شرکت یا محل کار *

    شغل شما *

    وضعیت شغلی *:رسمیغیر رسمیسایر

    تلفن محل کار *

    نشانی محل کار *

    درآمد ماهانه *

    کدپستی محل کار *

    اطلاعات مکانی شما (باید اطلاعات صاحب دسته چک پر شود)

    استان *

    شهر *

    نشانی محل سکونت *

    تلفن *

    تلفن همراه *

    کدپستی منزل *

    اطلاعات بانکی شما (باید اطلاعات صاحب دسته چک پر شود)

    اطلاعات حساب جاری:

    نام بانک *

    شماره حساب دسته چک شما *

    نوع دسته چک *:10 برگی25 برگی50 برگی100 برگی

    سال افتتاح حساب *

    نام و کد شعبه بانک شما *

    نام صاحب حساب *

    تلفن بانک شما

    کالاها و برندی که قصد خرید دارید *

    چناچه توضیح خاصی در مورد خرید خود دارید در کادر زیر وارد نمایید