اطلاعات شخصی شما

    نام *

    نام خانوادگی *

    متولد:

    روز *
    ماه *
    سال *

    کدملی *

    استان *

    شهرستان *

    وضعیت مالکیت *:مالکمستاجر

    تلفن *

    فکس

    تلفن همراه *

    ایمیل شما

    اطلاعات شغلی و فروشگاهی شما

    نشانی محل کار *

    نشانی محل سکونت *

    مسئول هماهنگی مجموعه شما *

    روش فروشگاهی:فروشگاهیبنکداریاینترنتی

    متراژ فروشگاه *

    متراژ انبار *

    سابقه فعالیت *

    جواز کسب:ندارددارد

    نام دارنده جواز کسب *

    نوع جواز کسب *

    انقضای جواز کسب *

    از کدام شرکتها نمایندگی رسمی دارید؟ (با ذکر نام شرکت و تلفن)

    نام اشخاصی که از آنها کالا خریداری می نمائید؟ (با ذکر نام شخص و تلفن)

    درخواست خرید محصولات چه شرکت هایی را دارید؟

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    6.

    اطلاعات بانکی شما

    اطلاعات حساب جاری:

    نام بانک *

    تاریخ افتتاح حساب جاری *

    شعبه *

    شماره حساب *

    نام صاحب حساب *

    تلفن بانک *

    اطلاعات معرف شما

    نام معرف

    تلفن ثابت

    تلفن همراه

    روش ارتباطی:بازاریابمعرفاینترنتی