نام *

نام خانوادگی *

متولد:

کدملی *

استان *

شهرستان *

وضعیت مالکیت *:مالکمستاجر

تلفن *

فکس

تلفن همراه *

ایمیل شما

نشانی محل کار *

نشانی محل سکونت *

مسئول هماهنگی مجموعه شما *

روش فروشگاهی:فروشگاهیبنکداریاینترنتی

متراژ فروشگاه *

متراژ انبار *

سابقه فعالیت *

جواز کسب:ندارددارد

نام دارنده جواز کسب *

نوع جواز کسب *

انقضای جواز کسب *

از کدام شرکتها نمایندگی رسمی دارید؟ (با ذکر نام شرکت و تلفن)

نام اشخاصی که از آنها کالا خریداری می نمائید؟ (با ذکر نام شخص و تلفن)

درخواست خرید محصولات چه شرکت هایی را دارید؟

1.

2.

3.

4.

5.

6.

اطلاعات حساب جاری:

نام بانک *

تاریخ افتتاح حساب جاری *

شعبه *

شماره حساب *

نام صاحب حساب *

تلفن بانک *

نام معرف

تلفن ثابت

تلفن همراه

روش ارتباطی:بازاریابمعرفاینترنتی